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内科・外科・整形外科・脳神経外科
医療法人社団青潤会 青柳病院
茨城県水戸市柳町2丁目10番11号

TEL: 029-231-2341

施設基準の届出事項一覧について

1 青柳病院における厚生労働大臣の定める施設基準の届出事項一覧   令和7年6月1日

Ⅰ 基本診療料

○ 地域一般入院基本料3 

○ 看護補助加算1

○ 救急医療管理加算 

○ 認知症ケア加算3

○ 診療録管理体制加算3 

○ 外来データ提出加算

○ 地域包括ケア入院医療管理料1 

○ 夜間看護体制加算

○ 医師事務作業補助体制加算2(50対1)

○ 入退院支援加算2 

○ データ提出加算1

○ 感染対策向上加算3


Ⅱ 特掲診療料

○ 運動器リハビリテーション料(Ⅱ) 

○ ペースメーカー移植術・ペースメーカー交換術(電池交換を含む)

○ 胃瘻造設術

○ 在宅時医学総合管理料 

○ 薬剤管理指導料

○ 遠隔画像診断

○ 外来・在宅ベースアップ評価料(Ⅰ) 

○ 脳血管疾患等リハビリテーション料(Ⅲ) 

○ 医科点数表第2章第10節手術の通則5及び6に掲げる手術 

○ CT撮影(16列以上64列未満)

○ 施設入居時等医学総合管理料 

○ 在宅療養支援病院 

○ 入院ベースアップ評価料30 

○ 在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の遠隔モニタリング加算 

Ⅲ 入院時食事療養費に係る食事療養の費用

 ○ 入院時食事療養(Ⅱ)


Ⅳ 特定療養費

○ 180日超え入院料の選定療養費


2 特定療養費に関する事項

Ⅰ 特別の療養環境の提供

個室      302・306・310・316・318   
1日 4,400円(税込) 

Ⅱ 入院期間が180日を超える入院(選定療養)

平成14年4月の診療報酬改定により、入院期間が180日を超える患者様につきましては、健康保険一部負担金とは別に入院基本点数の15%相当を新たにご負担していただくことになります。 

1日につき1,650円(税込)    

3 入院時食事療養費

入院時の食事に係る標準負担額 1食あたり     
一般  510円
低所得者(市町村民税非課税世帯等)  90日まで 240円
低所得者(市町村民税非課税世帯等)  90日以降190円
市町村民税非課税世帯等の老齢福祉年金受給権者 110円



自費販売品の一覧について

受付販売品につきまして、下記の価格とさせていただきます。 

ご理解の程、よろしくお願いいたします。

品 名本体価格       10%税込       
イヤホン¥300¥330 
オムツカバー¥4,800¥5,280 
オリゴマリンローションS¥2,000¥2,200
口腔ケアスポンジ 10本入¥500¥550
コラージュフルフル¥1,800¥1,980
トロメイクSP(とろみ粉)スティック 40包入¥1,000¥1,100 
プロペト ¥500¥550
リフレケア¥2,000 ¥2,200
マスク(受付販売品)¥330¥363

※上表は代表品です


診断書料の一覧について(令和6年4月1日)

診断書・文書名 提出先・用途    金額      10%税込     職員     備考       
普通診断書学校・職場¥3,000¥3,300
普通診断書警察 ¥7,000¥7,700
普通診断書裁判所¥50,000¥55,000
デイサービス入所用診断書デイサービス ¥2,000¥2,200
被保険者症状調査票
¥3,000¥3,300
国民年金・厚生年金保険診断書
¥10,000¥11,000
外来通院証明書生命保険会社¥3,000¥3,300 
入院証明書 簡単なもの¥5,000¥5,500※入院期間のみの記入など
入院証明書 生命保険会社¥10,000¥11,000
入院証明書 確定申告等¥952¥1,048
受領証明書 
¥500¥550
傷病証明書職安¥2,000 ¥2,200 
装具証明書 
無料無料※保険請求のため無料
「治療用装具採型法」にて算定
死亡診断書(1通目)¥5,000¥5,500
死亡診断書(2通目以降)
¥2,000¥2,200
身体障害者申請用診断書
¥10,000¥11,000
麻薬、あへん、大麻又は覚せい剤の中毒者で・・・
¥3,000¥3,300
美容師登録診断書
¥2,900¥3,190
県民交通災害診断書
¥3,000¥3,300
自動車損害賠償責任保険明細書
¥3,000¥3,300
自動車損害賠償責任保険診断書¥7,000¥7,700
おむつ使用証明書無料無料
成年後見用診断書
¥10,000¥11,000
保険会社面談料
¥5,000¥5,500
入院中の為裁判所へ出廷できない旨の診断書
¥3,000 ¥3,300
小型船舶免許
¥2,000 ¥2,200